某女,70岁。患者2015年3月份因头晕发现血压升高,BP 160/95mmHg,当时查血肌酐110umol/l,予服用硝苯地平控释片控制血压,血压控制尚可,其后未规律复查肾功能。2015年国庆后复查血肌酐为166umol/l,血红蛋白91g/l,为求系统治疗就诊。刻症见:乏力,头晕,时有耳鸣,双下肢轻度水肿,伴有肿胀感,纳眠可,口中粘腻,二便调。舌暗红,苔薄黄,脉沉细。诊断:慢性肾衰 肾性贫血;中医辨证为气阴两虚,肝阳上亢。治法:益气养阴,平肝潜阳。处方参芪麻菊地黄汤加减。太子参15g 生黄芪30g 天麻15g 菊花10g生地15g 山药15g 山茱萸10g 丹皮10g茯苓30g 泽兰15g 丹参30g 白茅根30g佩兰10g 川牛膝15g 怀牛膝15g 当归10g2015.12.10复查血肌酐109umol/l,血红蛋白95g/l。患者感乏力,偶有耳鸣,余无明显不适。上方去泽兰,加夏枯草15g继服。2016.05.12复查血肌酐88umol/l,血红蛋白108g/l。患者无明显不适,随访至今,肾功能稳定。 按:患者慢性病史,诊断为慢性肾衰,归属于中医学“关格病”范畴,脾胃症状不突出,属虚损期,中医辨证为气阴两虚,肝阳上亢,故以参芪麻菊地黄汤益气养阴,平肝潜阳;加丹参、泽兰、川怀牛膝活血利水;加白茅根、佩兰清化湿热,给邪以出路;加当归合参芪地黄汤益气生血,精血同源,相互化生。全方补精血而助气化,补体而助用,肾所主功能渐复,病情向愈。
患儿张某,男,3岁患儿07年6月份不慎从床上摔倒地下,后脑勺轻微擦伤,夜间即发烧,如此持续两日,体温38.1度~39度之间,服退烧药不效,诊时患儿发热如故,精神不振,时时欲睡,口渴,出汗多,纳食可,大小便均较平日减少。舌红,苔薄黄,脉浮数。建议其先去医院做相关检查,后仿金匮风引汤之意,处方:大黄3、炙甘草5、桂枝3、白芍3、茯苓6、龟板10、生牡蛎10、生石膏20、制附片2,后四味先煎,并嘱加葱白2茎,3剂。因其父平素找我看病,素信任余,并未去行检查,径服汤药,1剂热退,3剂后,诸症皆愈。
直播时间:2021年03月10日13:59主讲人:徐建龙主任医师中国中医科学院西苑医院肾病科
1、什么是血尿? 血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿指的是肉眼看见尿中带血,或尿液呈酱油色,一般1000ml尿液中有1ml血即可表现为肉眼血尿。镜下血尿指的是肉眼看不到血尿,尿液常规检查中高倍镜下红细胞数大于3个,称为镜下血尿。 2、如何确定血尿的真假? 发现尿液颜色红赤或酱油色尿,首先要确定是不是真正的血尿。女性月经期尿检,有些药物如利福平,中药的栀子都可能引起尿液颜色深赤,这些都不是真正的血尿。另外体检发现的尿潜血阳性、加号准确度不够,需要行尿液分析或者尿常规+镜检确认高倍镜下红细胞是否大于3个。如果除外上述因素,尿检红细胞大于3个才是真正的血尿。 3、血尿的诊断思路是什么? 在明确血尿的诊断后,需要进一步明确血尿的原因。血尿一般分为两大类,肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿,简单说就是肾炎性血尿和非肾源性血尿。这二者怎么鉴别呢?临床上常用尿相差显微镜检查来鉴别,如果变形红细胞75%以上,考虑为肾炎。小于30%为均一性红细胞,考虑为非肾炎性血尿。介于二者之间称作混合性红细胞尿,这部分患者需要追踪定期复查,仍有70%以上可能性为肾小球源性血尿。 如果诊断了肾小球源性血尿,就按肾炎论治,需要结合其他临床表现来综合判断,必要时行肾穿刺以明确病理诊断。 如果为非肾小球性血尿,需要进一步做影像学检查如泌尿系B超或泌尿系CT以除外结石、囊肿、多囊肾、占位等疾病,根据病因诊断采取相应的治疗。 4、血尿合并尿蛋白、白细胞尿时怎么考虑? 临床中经常会碰到尿液检查中红细胞、白细胞、尿蛋白同时出现的情况,这时候会给诊断带来一定的困难。这种情况最常见的是尿路感染,常有尿中细菌数增高,同时伴尿频尿急尿痛,通常是先控制尿路感染,在感染控制后再复查尿液分析,如果仍有尿蛋白和红细胞,就需要除外肾炎。尤其是反复发作的尿路感染有可能引起肾炎。此外,间质性肾炎、狼疮性肾炎也可能会出现尿液分析中红细胞、白细胞、尿蛋白等有形成分增高,需要结合肾功能、肾损伤七项、自身抗体ANA谱、免疫七项等相关检查综合诊断。 5、不同人群血尿诊断需要注意什么? 值得注意的是,对于儿童或青少年的血尿,尤其是体型偏瘦的,尤其要做腹部血管B超除外胡桃夹现象(左肾静脉受压综合征)。对于中老年的非肾小球源性血尿,需要常规做泌尿系CT以除外泌尿系肿瘤。肾穿后血尿明显增多,尤其要除外肾穿后出血。 6、血尿怎么治疗? 血尿的治疗首先需要明确诊断,然后才能有的放矢。比如泌尿系感染引起的血尿主要治疗感染,结石引起的血尿主要治疗结石,肿瘤引起的血尿需要针对肿瘤进行治疗,肾炎引起的血尿则治疗肾炎。 中医治疗尿血有悠久的历史,常见的病机包括热盛迫血妄行、阴虚内热破血妄行、气虚不能摄血、血瘀血不归经,结合患者具体的临床表现进行辨证,治疗有一定的优势。 尤其是对于临床诊断不明确的血尿患者,更能体现中医辨证论治的优势。笔者2017年曾治疗一例女性反复肉眼血尿患者,行尿相差显微镜为均一性红细胞尿,无尿路感染症状,多次查尿液分析、尿找结核杆菌、泌尿系B超、泌尿系CT始终无法明确病因,中医辨证为太阳蓄血证,予桃核承气汤加减治疗两月,后血尿完全正常,随访未再复发。
说起感冒,我们都再熟悉不过了,几乎每个人都在生活中得过感冒。感冒虽为小疾,但治不及时或治疗不当,也可以引起肺炎、病毒性心肌炎、急性肾炎等疾病。另外,肾脏病患者因为免疫力低下,更容易得感冒,而应用含有对乙酰氨基酚的感冒药有可能造成肾脏的损伤。中医治疗感冒在于驱邪外出,给邪以出路,有很大的优势。 按中医辨证来分,感冒最常分为风寒感冒和风热感冒。 风寒感冒常见恶寒(怕冷),头痛,鼻塞,流清鼻涕,打喷嚏,不出汗,全身拘紧不适,也可见到咽痛,但看嗓子多无红肿。 风热感冒常见怕热,恶风(怕风),鼻塞,流黄浊鼻涕,口干渴,咽部红肿疼痛。 但有时候临床中风寒、风热很难截然区分,很可能即有怕冷、鼻塞、打喷嚏,也有口干渴,咽痛,这时候怎么办? 感冒实质上是外邪侵袭肌表的疾病,所以 不管风寒还是风热,解表必以辛散。风寒感冒用辛温解表药,风热感冒用辛凉解表药。如果风寒兼有风热,或者是风寒、风热难以区分时,可以辛温复辛凉,寒热易其性,辛散解其表。 现介绍两个感冒小方,在感冒初期及时使用,可以快速截断病情,使感冒痊愈。 1.银花、荆芥穗 这是经典名方银翘散里的两味药,银花辛凉轻扬宣散,荆芥穗辛温宣散通窍,二者各取5-10克,开水冲泡3分钟(时间不能长,否则银花变苦味,解表作用大打折扣),滤出,放温代茶饮,可冲泡2-3次。往往服用后,出微汗,症状很快缓解,尤其适合鼻塞比较明显的感冒。 2.生姜、薄荷 生姜就是平时我们做饭用的鲜姜,有辛温发散、温胃止呕的功效,鲜薄荷也可以平时食用,薄荷具有辛凉发散、清利头目之力。这里二者各取5-10克,鲜姜切细丝,可以用干薄荷叶,开水冲泡3分钟,滤出,放温代茶饮,可冲泡2-3次。两药配伍,取材简便,辛散解表,尤其适合伴有恶心的感冒。
一、慢性肾脏病的特点 慢性肾脏病起病隐匿,临床中很多慢性肾脏病患者没有任何症状,体检发现血尿、蛋白尿或肾功能下降,部分患者甚至进展到尿毒症也没有明显的症状,所以慢性肾脏病也号称“”隐形杀手。所以健康体检应该常规包括尿液分析、肾功能检查,这对于筛查慢性肾脏病非常重要。 二、临床表现 水肿、血尿、蛋白尿慢性肾脏病较为常见的临床表现。 1.水肿:水肿是多种疾病的临床表现,如心衰、肝硬化、甲状腺功能减退等也都可以出现水肿,但在肾脏病中更为常见。如急、慢性肾炎,肾病综合征,糖尿病肾病,慢性肾衰等肾脏病都可以出现水肿。因此,临床上如果出现水肿,首先应该做相关检查除外慢性肾脏病。 2.血尿:血尿分为肉眼血尿和镜下血尿,一般1000ml尿液中超过1ml血就可以表现为肉眼血尿,镜下血尿指的是尿常规镜检高倍镜红细胞大于3个。血尿可以是多种肾脏病的临床表现,如肾炎、尿路感染、尿路结石、泌尿系肿瘤都可以出现血尿。临床上出现血尿应进一步查尿红细胞形态学检查,如果以变形红细胞为主,畸形红细胞大于80%,考虑肾炎性血尿;如果以均一性红细胞为主,多考虑感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤等疾病,需要进一步查泌尿系B超、泌尿系CT以确诊。值得注意的是,儿童、青少年血尿要除外胡桃夹现象,中老年血尿要高度除外泌尿系肿瘤。 3.蛋白尿:蛋白尿是肾脏病的常见表现之一,与肾脏病预后关系密切。如果排尿时尿液上层出现很多细小的泡沫,经久不散,这就是泡沫尿。虽然泡沫尿不等于蛋白尿,但泡沫尿提示有可能是蛋白尿,需要进一步查尿液分析、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白等以确认。 4.其他:临床中一些患者因恶心、呕吐,贫血,皮肤瘙痒,夜尿增多等表现进一步诊断为慢性肾脏病的也不少见。因此,对于有这些表现的也应该提高警惕,及时查尿液分析和肾功能。 三、哪些因素可以引起慢性肾脏病 1.感染相关:反复的上呼吸道感染、泌尿系感染、胃肠道感染可以引起IgA肾病;链球菌感染可以引起急性肾炎;慢性肾盂肾炎;乙肝、丙肝可以引起相应的乙肝肾、丙肝肾等。 2.代谢相关:肥胖相关性肾病、糖尿病肾病、高尿酸血症肾损害等。 3.免疫相关:狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、类风湿性关节炎、银屑病等。 4.药物相关:氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、非甾体类消炎药(如布洛芬、对乙酰氨基酚等)、含马兜铃酸的中药,汞中毒(含汞美白产品),急性酒精中毒,造影剂等。 5.缺血性:各种原因引起的血容量不足(如发热、恶心呕吐、发热、失血)导致肾脏缺血,肾动脉狭窄等。 6.梗阻性:泌尿系结石、输尿管狭窄等。 7.先天性遗传病:多囊肾,Alport综合征等。 8.其他:如高血压肾损害,肿瘤相关性肾病,横纹肌溶解症等。 上述各种因素都可能引起肾脏病,出现这些因素时,应及时查尿液分析、尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量、肾损伤七项、肾功能、泌尿系B超、肾脏血管超声等相关检查,早期诊断、早期治疗,以免延误病情。
记得2年前李女士到门诊就诊,进来特别着急地问,“医生,我尿血了,什么问题,是不是特别严重?”仔细询问病情,患者诉平时就容易感冒上嗓子。自诉一天前感冒,未注意,第二天感觉咽痛,并发现尿色深赤,就赶快到门诊诊治。检查患者咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大,给李女士查了一下尿液分析:尿潜血4+,红细胞327/HP,蛋白3+,尿中细菌和白细胞正常,除外泌尿系感染,泌尿系B超除外泌尿系结石,尿相差显微镜显示为非均一性红细胞,变形红细胞85%,进一步查24小时尿蛋白定量2.2g,诊断为肾炎,结合患者的发病特点,初步判断IgA肾病可能性非常大。因患者才25岁,刚结婚没多久,考虑其有生育要求,建议行肾穿刺,进一步明确诊断,指导治疗,判断预后。安排住院后,行肾穿刺诊断为IgA肾病。在告知患者肾穿结果时,患者一脸茫然,随后又焦急地问:“医生,我怎么会得IgA肾病,带这么多字母,我这病是不是不太常见?是不是很严重,会发展到尿毒症吗?治疗有什么办法吗?”我们向李女士详细地解释了病情,结合患者的体质和发病特点,嘱患者素淡饮食,采取了益气养阴和解为主要治法,并以代茶饮方利咽散结,经过一年多的治疗后,患者尿检红细胞波动在1-5个/HP之间,24小时尿蛋白定量控制在0.3g以内,咽部充血明显改善,扁桃体Ⅰ度肿大,患者自己高兴地说,在治疗这一年多来,明显感觉体质有改善,也很少感冒了。我们建议她在定期监测肾功能和尿检的情况下,可以备孕,患者非常高兴。 其实像李女士这样的不在少数,很多IgA肾病患者对这个病认识不足,会感到很焦虑,今天我们带着下面的问题一起来了解一下IgA肾病的相关知识。 1.IgA肾病在我国常见吗? IgA肾病是一病理学诊断名称,肾穿刺活检免疫病理检查在系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积,所以叫做IgA肾病。是由法国学者Berger于1968年首次提出,故亦称Berger病。 IgA肾病在我国居于原发性肾小球疾病之首位,约占原发性肾小球疾病的50%,也就是说每两个原发性肾小球疾病患者中有一个可能就是IgA肾病,所以说,IgA肾病在我国是最常见的原发性肾小球疾病。 IgA肾病可发生在任何年龄,但多见于青少年,16~35岁的患者占总发病患者数的80%。该病起病隐匿,大约25%的患者因体检发现进而诊断为IgA肾病。IgA肾病具有感染同步性血尿的特点,临床中如果患者感染(主要包括上呼吸道感染、泌尿道感染、胃肠道感染、皮肤感染等)同时出现肉眼血尿或镜下血尿发作或加重,且尿相差显微镜显示尿红细胞为肾小球源性血尿者,要高度怀疑是IgA肾病,如有必要需要行肾穿刺进一步确诊。 2.为什么会得IgA肾病? IgA肾病的确切发病机制目前尚未完全清楚,系多种因素参与发病。 ① 遗传因素:IgA肾病不属于真正意义上的遗传性疾病,但部分患者具有家族聚集现象,说明遗传因素在IgA肾病的发病中占有一定的位置。 ② 肝脏清除功能下降:研究发现,糖基化IgA1分子更容易沉积在肾脏系膜区,而肝脏具有清除血中IgA的作用,当IgA在系膜区的沉积超过肝脏的清除能力,就可以引起以IgA为主的免疫复合物沉积在肾小球系膜区,进而导致免疫损伤。 ③细菌感染:IgA肾病常伴有呼吸道、尿道、皮肤、消化道黏膜异常等,这些黏膜感染常为IgA肾病的发病因素或诱发加重因素,有研究认为IgA肾病可能为全身或局部黏膜的自身免疫反应,与黏膜上的淋巴组织及其分泌的细胞因子密切相关,最终导致免疫复合物在肾小球系膜区沉积的结果。因此,临床中对于怀疑或确诊的IgA肾病患者,需要询问有无这些黏膜感染的病史,需要看咽部及扁桃体的情况,这些对于有效地控制病情是非常重要的。 3.IgA肾病有什么临床表现? IgA肾病临床表现多种多样,常见的有如下几种: (1)血尿:IgA肾病最常见的临床表现为血尿。80%的患者会出现血尿,血尿可以是肉眼血尿,也可以是镜下血尿。其中肉眼血尿易反复发作,血尿发作有明显的诱因,多数是各种感染,如上呼吸道感染、扁桃体炎、尿道炎、腹泻等,通常在感染数小时后出现肉眼血尿。镜下血尿多为体检发现,也会在上述感染期间加重。 (2)泡沫尿:临床中如果IgA肾病患者出现泡沫尿提示有可能是蛋白尿,蛋白尿也是IgA肾病常见的临床表现之一,约10-15%的IgA肾病患者会出现大量蛋白尿而表现为肾病综合征。出现大量蛋白尿时,有可能会伴见水肿。 (3)咽部红肿热痛:临床中有相当一部分IgA肾病患者表现为反复发作的咽痛,体格检查时,会看到咽部充血,咽喉壁滤泡增生,扁桃体不同程度肿大表现,这些也常常是IgA肾病诱发加重的因素。 (4)头晕、头胀:部分IgA肾病患者会出现头晕、头胀等表现,这时候要高度警惕高血压,要规律监测血压。 (5)夜尿增多:还有一部分患者可能会出现肾功能受损的表现,如肾小管尿液浓缩功能下降出现夜尿增多,肾小球滤过功能下降出现血尿素氮、血肌酐升高。 4.IgA肾病会进展到尿毒症吗? IgA肾病具有临床表现及肾穿病理变化多端的特点,所以其预后不可一概而论。 从临床角度来看,有研究发现,肾活检时出现高血压和肾功能受损者容易出现肾功能下降。不同的蛋白尿水平与肾功能下降亦密切相关,一般IgA肾病患者24小时尿蛋白定量小于0.5克则肾功能易趋于稳定,而蛋白尿较多,没有得到有效的控制,肾功能下降的速度就相应地较快。有意思的是,IgA肾病如果病程中肉眼血尿反复发作者,预后较好,反而不容易进展到尿毒症。一般认为,反复肉眼血尿型、无症状尿检异常型预后较好;大量蛋白尿型、血管炎型如果治疗及时得当,预后也相对较好;高血压型如果控制好血压,做好定期的监测、随访,可以延缓肾功能的下降速度;终末期肾病型,顾名思义,因发现疾病时即肾脏萎缩、肾功能受损较重,预后较差。同时IgA肾病的预后与肾穿刺病理高度相关,通常如果病理表现为肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩,则病情容易进展,这个需要专业的医生结合临床来判断。 所幸的是,临床中反复肉眼血尿型和无症状尿检异常型的患者占IgA肾病患者大约70%,因此,IgA肾病患者的预后整体来看还是比较好的,具体问题需要再具体分析。 5.IgA肾病的治疗有什么办法? IgA肾病的治疗原则为防治感染、控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展、定期复查。 目前常用的药物有以ACEI(普利类)/ARB(沙坦类)为主的降压药、激素和/或免疫抑制剂,近年来研究发现,羟氯喹对IgA肾病蛋白尿有一定的治疗作用。因IgA肾病临床分型及病理改变多样化,且上述药物各有其适用范围和不同的副作用,患者需要在医生指导下根据不同的病情应用,切不可擅自使用。 中医学认为,IgA肾病病位常以肾为病变中心,并可涉及到肺、肝、脾等脏。肾元亏虚是发病的主要内因;感受外邪,尤其是风热毒邪是本病的主要外因;而过度劳累,饮食不节,情志失调等则常为本病发病的诱因。其病性多属本虚标实、虚实夹杂之证。中医药治疗IgA肾病的优势在于改善患者内环境稳态、改善体质状态、控制诱发因素、阻断病程的迁延发展,从而控制病情,有利于保护肾功能,改善患者的预后。 6.IgA肾病防护需要注意什么? (1)定期复查监测病情:临床中我们碰到一些IgA肾病患者,初期病情稳定,就放松警惕,数年不复查、不检测,而导致病情进展。因此患者应定期复查,监测病情,切不可放任不顾。 (2)保持情绪稳定:IgA肾病为一慢性疾病,患者也不必过于焦虑、情绪急躁,长期的情志刺激不仅会影响疗效,而且会加重病情。因此,引导患者正确认识疾病,减轻心理压力,对于治疗IgA肾病是非常重要的。 (3)做好饮食饮水管理:对于IgA肾病患者,目前主张如果肾功能正常,每日蛋白质的摄入量应以1g/kg为宜;若表现为肾功能不全的患者,则宜低蛋白饮食以减轻肾脏负担,一般每日摄入的蛋白量为0.6~0.8g/kg,其中要求优质蛋白应占50%~70%,而且应均匀分配在三餐,优质蛋白宜选用动物蛋白,如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。IgA肾病表现有水肿和高血压的患者,应采取低盐饮食,一般宜3~5g/d。如果没有明显水肿且尿量正常者,正常饮水即可,不可过分限制饮水量。 (4)预防感冒:感冒是IgA肾病血尿和/或蛋白尿反复发作与加重的重要诱因,IgA肾病患者应保持良好的心态,避免剧烈运动及过劳,保证充分的睡眠时间,注意大便通畅,随季节的变迁而增减衣服,流感流行的季节应注意隔离感冒患者,积极提高机体抵抗力预防感冒的发生,这些对于IgA肾病的康复和改善预后具有十分重要的意义。 (5)必要时切除扁桃体:对于扁桃体炎反复发作的患者,行扁桃体切除术有助于减少血尿、蛋白尿的发作,对肾功能可能具有长期的保护作用,发病早期切除扁桃体可改善其生存情况。扁桃体切除时机应在扁桃体炎症消退,肾炎病情稳定时为宜。 7.西苑医院肾病科治疗IgA肾病有什么特色? 西苑医院肾病科从20世纪90年代起先后承担了国家十五攻关课题、中国中医科学院优势病种课题、北京市首都特色项目课题、国家自然科学基金等课题,围绕中医药治疗IgA肾病的有效性、安全性及发病机制等核心问题,开展了IgA肾病的中医证候、多中心临床试验、动物实验等一系列研究,其后结合国内中医治疗IgA肾病的动态,编写了IgA肾病中医临床实践指南,研究成果先后获得中国中医科学院科学技术二等奖、三等奖,北京市科学技术二等奖。 从临床治疗角度来看,我科对于IgA肾病的中医辨治以整体观念和辨证论治为指导思想。鉴于IgA肾病有慢性迁延和急性发作的特点,临床上将本病分为急性发作期和慢性迁延期。根据系列研究结果,提出了慢性迁延期以气阴两虚证为主的学术观点,聂莉芳教授研制了治疗IgA肾病的有效院内制剂——益气滋肾口服液,确立了以益气滋肾治法为主治疗IgA肾病的中医综合治疗方案。该方案包括:运用益气滋肾治法为主的中药内服汤剂、中医药控制IgA肾病的感染诱发因素、银蒲玄麦海桔汤利咽散结、食疗方辅助调节黏膜免疫、咽部啄治法减轻咽部黏膜损伤,将辨病与辨证有机地结合起来,内治外治兼顾,标本同治,30余年来惠及数十万IgA肾病患者。
中国中医科学院西苑医院肾病科是国内最早从事中医肾病临床研究的单位之一,长期积累了丰富的肾病诊疗经验。参芪地黄汤是我科治疗慢性肾脏病常用的方剂之一,兹将参芪地黄汤治疗不同慢性肾脏病的理论依据与临床实践谈一谈我们的体会。1参芪地黄汤演变与来源肾气丸方最早记载见于东汉张仲景《金匮要略》,原书所载“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂朮甘汤主之,肾气丸亦主之。”“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”“问曰:妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病。但利小便则愈,宜肾气丸主之。”从记载方证来看,其主要治疗作用为利小便,方中以熟地、山药、山茱萸三补配伍丹皮、茯苓、泽泻三泻,相辅相成以补肾水,加小量桂枝、附子少火生气以助气化,全方共奏以阳消阴,补肾利水之功。宋钱乙《小儿药证直决》记载“地黄丸,治肾怯失音,囟开不合,神不足,目中白睛多,面色白等方。”即是去肾气丸中桂枝、附子,以成六味地黄丸,功专补肾水。参芪地黄汤出自清沈金鳌《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》,卷三、卷七中均有记载:“大肠痈,溃后疼痛过甚,淋沥不已,则为气血大亏,须用峻补,宜参芪地黄汤”,“小肠痈,溃后疼痛,淋沥不已,必见诸虚证,宜参芪地黄汤。”参芪地黄汤药物组成为人参、黄芪、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮。即六味地黄汤去泽泻加人参、黄芪,原文中治疗气血虚损,因“精血同源”,方中六味地黄汤滋补肾精,加入参芪以增益气之力,为气阴双补的代表方剂。从中我们可以看出先有肾气丸,方中六味地黄丸补肾水,桂附少火生气助其化,整体处方药性偏温。至钱乙则去桂附,而直以六味地黄丸补肾水,整体处方无助于气化略显呆板。至参芪地黄汤则以六味地黄丸补肾水,原方去泽泻考虑泽泻有利水伤阴之弊,加参芪促气化,有助于化生气血而无伤阴之弊,整体用药动静结合,用药较平和,适宜守方缓图。2参芪地黄汤治疗慢性肾脏病的理论依据慢性肾脏病最常见的临床特征是血尿、蛋白尿、肾功能下降。中医学认为血、蛋白均为精微物质,宜藏不宜泄,血尿、蛋白尿主要与脾不升清、脾失统摄、肝不藏血、肾不藏精有关。其中与肾的封藏功能关系尤为密切,正如《黄帝内经》所云“肾者,精之处也”,“肾主藏精,受五脏六腑之精而藏之。”所有影响肾藏精功能均可导致精气夺失而虚损为病。在中医藏象学说中,肾藏精,主水、主气化、主生殖发育、主纳气、主化生血液、主骨生髓、开窍于二阴,这些与现代医学肾脏的功能何其相似。慢性肾功能不全为肾脏萎缩,肾单位丧失,其排泄功能及内分泌等功能异常而出现一系列病理改变。中医学认为“阳化气,阴成形”,肾精不足,则肾之气化及所主功能失司,可出现乏力、水肿、血虚、骨弱等肾功能下降病理变化。所以从中医的肾出发而治疗慢性肾脏病有其理论基础。类同于“肝体阴而用阳”,肾所主之各种功能均是建立在“肾藏精”的基础上,只有肾精充足,精以化气,补气以促气化,如此肾主水、主气化、主生殖发育、主纳气、主化生血液、主骨生髓、开窍于二阴等功能才能发挥正常。对于肾不藏精,精气夺失而虚损为病的治疗,《黄帝内经》提出了“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”《难经》提出“损其肾者,益其精。”概言之,即是“保精气”,所以治疗慢性肾脏病应该以补肾精、益气阴为常法。参芪地黄汤肝脾肾同调,是益气养阴,补益精气的代表方剂,其处方用药体现了健脾补肾、补益肝肾的大法。该方补肾水促气化,补体而助用,肝脾肾三脏之升清、统摄、藏血、藏精功能逐渐恢复正常,慢性肾脏病则容易稳定。慢性肾脏病临床若见神疲乏力,腰膝酸软,口干咽燥,五心烦热,自汗易感冒,纳少便溏或便干,舌淡胖边有齿痕,脉沉弱或沉细等气阴两虚证者,均可以本方加味化裁,且因其用药平和,适宜慢性肾脏病患者长期守方服用。3参芪地黄汤治疗慢性肾脏病验案举隅3.1参芪地黄汤治疗慢性肾衰验案某女,70岁,ID:000555806000,初诊日期:2015.10.22患者2015年3月份因头晕发现血压升高,BP 160/95mmHg,当时查血肌酐110umol/l,予服用硝苯地平控释片控制血压,血压控制尚可,其后未规律复查肾功能。2015年国庆后复查血肌酐为166umol/l,血红蛋白91g/l,为求系统治疗就诊。刻症见:乏力,头晕,时有耳鸣,双下肢轻度水肿,伴有肿胀感,纳眠可,口中粘腻,二便调。舌暗红,苔薄黄,脉沉细。诊断:慢性肾衰 肾性贫血;中医辨证为气阴两虚,肝阳上亢。治法:益气养阴,平肝潜阳。处方参芪麻菊地黄汤加减。太子参15g 生黄芪30g 天麻15g 菊花10g生地15g 山药15g 山茱萸10g 丹皮10g茯苓30g 泽兰15g 丹参30g 白茅根30g佩兰10g 川牛膝15g 怀牛膝15g 当归10g2015.12.10复查血肌酐109umol/l,血红蛋白95g/l。患者感乏力,偶有耳鸣,余无明显不适。上方去泽兰,加夏枯草15g继服。2016.05.12复查血肌酐88umol/l,血红蛋白108g/l。患者无明显不适。按:患者慢性病史,诊断为慢性肾衰,归属于中医学“关格病”范畴,脾胃症状不突出,属虚损期,中医辨证为气阴两虚,肝阳上亢,故以参芪麻菊地黄汤益气养阴,平肝潜阳;加丹参、泽兰、川怀牛膝活血利水;加白茅根、佩兰清化湿热,给邪以出路;加当归合参芪地黄汤益气生血,精血同源,相互化生。全方补精血而助气化,补体而助用,肾所主功能渐复,病情向愈。3.2参芪地黄汤治疗IgA肾病验案某男,45,ID:000059641000,初诊日期:2015.08.07患者2008年感冒后出现水肿,至北医三院查尿蛋白3+,24小时尿蛋白定量为3.052g,尿红细胞31.8/HP,行肾穿刺示:IgA肾病。予服用缬沙坦胶囊80mg治疗,后患者间断服用中药治疗,多次复查24小时尿蛋白定量最低为1.16g,肾功能正常。近半月患者感乏力,气短较甚,查24小时尿蛋白定量1.896g,尿红细胞2.6/HP,遂来诊。刻症见:乏力,气短,多汗,腰酸痛,纳可,时感胃胀,尿频伴尿灼热,大便粘滞不爽。舌红,苔根部黄腻,脉细数。诊断:IgA肾病;中医辨证为气阴两虚,湿热内蕴。治法:益气养阴,清化湿热。处方参芪麦味地黄汤加减。太子参30g 麦冬15g 五味子10g 生黄芪30g生地15g 山药12g 山萸肉10g 丹皮20g茯苓30g 芡实30g 金樱子30g 续断20g地骨皮20g 淡竹叶10g 蒲公英20g 苏梗12g银花15g 熟大黄12g 川牛膝15g 怀牛膝15g患者诉服用上方后感觉全身特别舒服,其后始终以上方加减服用。2016.04.14患者复查24小时尿蛋白定量为0.056g。将中药减量为每周3剂以巩固疗效。按:患者肾穿刺为IgA肾病,临床表现为血尿、蛋白尿,中医学认为血及蛋白均为精微物质,宜藏不宜泄。肝藏血、肾藏精,肝肾同源,加之脾统血、主升清,是故精微物质下泄表现为血尿、蛋白尿,主要责之于肝脾肾三脏,故以参芪地黄汤肝脾肾同调,益气养阴,合生脉饮成参芪麦味地黄汤共补五脏气阴,合水陆二仙丹补肾涩精。加川怀牛膝、续断补肝肾;加苏梗理气和胃;加淡竹叶、蒲公英清热通淋;加大黄通腑;加银花、地骨皮滋阴透热。诸药合用,补益五脏气阴的基础上,同时兼顾通六腑。若六腑不通,则会影响五脏藏精的功能。六腑以通为用,五脏六腑协同工作,则人体全身生理功能正常运行,得以恢复五脏藏精气的功能。3.3参芪地黄汤治疗肾病综合征验案某男,58岁,ID:000502828200,初诊日期:2015.07.16患者2015年7月初发现尿中泡沫增多,至北医三院就诊,查24小时尿蛋白定量4.25g,血浆白蛋白27g/l,诊断为肾病综合征,建议患者行肾穿刺,患者拒绝,为求中医治疗而就诊。患者无明显不适,双下肢无水肿,舌暗红,苔薄白,脉沉细。诊断:肾病综合征;中医辨证为气阴两虚。治法:益气养阴。处方参芪地黄汤加减。太子参15g 生黄芪30g 生地10g 山药15g山萸肉10g 丹皮10g 茯苓20g 泽泻10g丹参30g 银花15g 芡实30g 金樱子30g川牛膝15g 怀牛膝15g 黄精15g 青风藤20g患者多次复诊均诉无明显不适,处方始终以上方加减。2015.12.10复查24小时尿蛋白定量2.388g,血浆白蛋白31g/l。2016.06.23复查24小时尿蛋白定量1.33g,血浆白蛋白38g/l。目前仍在继续治疗中。按:患者为中老年男性,表现为肾病综合征,临床无明显不适,考虑其病理可能为膜性肾病。患者临床症状不明显,从蛋白尿入手诊治,蛋白属于人体精微物质,宜藏不宜泄,脾主升清,肾主封藏,故选方参芪地黄汤健脾益气,补益精气。加水陆二仙丹补肾涩精,加黄精增加补益精气之力,加银花托毒外出;考虑其病理为膜性肾病,其临床特征为高凝血症,加丹参、川怀牛膝活血化瘀。患者心态较好,积极乐观,医患配合,守方以进,病情逐渐缓解。3.4参芪地黄汤治疗慢性肾炎验案某女,28岁,ID:000262804800,初诊日期:2015.11.26患者2015年8月份入职体检发现血尿、蛋白尿,后在家休息,因无不适症状,未予重视,亦未治疗。近半月感乏力,腰酸痛,查24小时尿蛋白定量2.7g,尿红细胞41.6/HP,肾功能及血压正常,为求中医治疗就诊。刻症见:乏力,腰酸痛,心烦易怒,月经量少,色暗,经行腹痛。舌暗红,苔薄黄,脉沉细。诊断:慢性肾炎;中医辨证为气阴两虚,瘀血阻络。治法:益气养阴,养血和血,化瘀止痛。处方参芪地黄汤加减。太子参15g 生黄芪30g 生地15g 山药15g山萸肉10g 丹皮12g 茯苓20g 泽兰15g当归10g 白芍20g 芡实30g 金樱子30g小蓟30g 白茅根30g 丹参20g 益母草12g生山楂20g患者以上方加减化裁,痛经明显时加川楝子10g、元胡12g,2015.12.31复查24小时尿蛋白定量1.85g,尿红细胞36.3/HP。2016.06.05复查24小时尿蛋白定量0.46g,尿红细胞13.9/HP,患者已无乏力、腰酸,心烦易怒明显改善,月经量可,经前轻微腹痛,余无明显不适。按:患者临床表现为血尿、蛋白尿,以乏力、腰酸痛为主症,选方参芪地黄汤益气养阴,补益精气。患者月经量少,心烦易怒,此为气血不和,血不养肝,加当归、白芍、丹参养血柔肝,加泽兰、益母草活血通经利水,加生山楂化瘀止痛,加芡实、金樱子补肾涩精,加白茅根、小蓟凉血止血通淋。
蛋白尿的临床意义非常复杂。蛋白尿是肾脏病的主要症状之一,虽然一般情况下持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害,但尿蛋白漏出的多少并不能完全体现肾脏病的病情轻重。比如尿蛋白漏出少不一定说明肾脏病理损伤轻,大量蛋白尿也不能笼统说明肾脏病的病理损伤严重。如微小病变型肾病及轻度系膜增殖性肾炎,肾脏病变轻微,但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。相反,一些局灶节段硬化性肾炎及新月体性肾炎,其病理损害严重,但每日尿蛋白量可能不多。部分终末期肾衰患者肾脏呈重度纤维化,且肾小球滤过率下降,临床上尿蛋白反而减少,这是病情恶化的表现。因此判断肾脏疾病损害的轻重及预后好坏,不能仅凭蛋白尿的多少来衡量,还需要综合尿蛋白的量和持续时间,肾脏病理类型,血压及肾功能的状况等全面综合进行分析。因此,当肾脏病患者出现大量蛋白尿时,不必过分恐慌;而小量蛋白尿的患者也不能掉以轻心,应该及时了解自己肾脏的全面情况,请医生制定相应的治疗方案并加以实施,这样则有利于控制病情。
膜性肾病(MN)是一个病理形态学诊断名词,其特征性的病理学改变是肾小球基底膜增厚及毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积。临床表现为肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症),或无症状、非肾病范围的蛋白尿。是成人肾病综合征最常见的病因。膜性肾病的流行病学和临床特征国外报道占所有肾病综合征病因的30%-40%,在我国膜性肾病发病率呈逐渐上升趋势,近年来的研究证实与环境污染有密切的关系。膜性肾病可影响所有年龄和种族的患者,但是在男性中较女性中更多(性别比=2:1),发病高峰在30-50岁。近年来随着膜性肾病发表率的升高,青年人中发病亦不少见。年轻女性中的 MN 要高度怀疑狼疮的可能性,儿童中 MN 不常见。60-80%MN患者表现为肾病综合征,剩余的表现为无症状的蛋白尿(<3.5 g/24h),其中60%会进展至完全的肾病综合征。镜下血尿发生于50%的 MN 患者中,但是大量血尿和红细胞管型很少见。80%MN患者起病时血压和肾小球滤过率正常。急性肾损伤少见,可能由于过度利尿导致的低血容量,急性双侧深静脉血栓形成,药物诱导的间质性肾炎所导致。膜性肾病有两个明显的临床特点。其一为大量蛋白尿,临床上常依据蛋白尿的多少进行分级,<4g为轻度进展危险(简称轻危),4-8g为中危,>8g为高危。其二为高凝血症,容易出现各种血栓栓塞并发症,如下肢静脉血栓、肾静脉血栓、肺栓塞、脑梗死等,容易导致生命危险。膜性肾病是一个慢性疾病,可以自发缓解和复发。常常在起病后的头2年里,大约40%的病例能自发缓解。预测自发缓解的因子是基线时的蛋白尿水平<8 g/d,女性,年龄<50 岁,起病时肾功能良好。另外2/3 患者可以平分为持续存在蛋白尿但肾功能长期维持者和虽然接受免疫抑制治疗但仍进展至肾衰竭者。膜性肾病的分类膜性肾病按发病原因可分为特发性和继发性膜性肾病。1.特发性膜性肾病:大多与抗磷脂酶A2受体抗体相关,抗磷脂酶A2受体抗体与足细胞上的相应抗原结合,形成原位免疫复合物,继而通过旁路途径激活补体,形成C5b-9膜攻击复合物,损伤足细胞,破坏肾小球滤过屏障,产生蛋白尿。2.继发性膜性肾病:继发于很多系统性疾病,如系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,乙肝病毒感染,以及药物、毒物、肿瘤或环境因素等,引起继发性膜性肾病的药物主要有一些金制剂、汞、青霉胺、布洛芬、双氯芬酸等。按病理诊断可分为典型膜性肾病和不典型膜性肾病。1.典型膜性肾病:免疫复合物在上皮下沉积;2.不典型膜性肾病:免疫复合物除了在上皮下沉积外,还可以在内皮下和系膜区沉积;不典型膜性肾病往往需要除外继发性因素。膜性肾病的病理改变光镜:肾小球毛细血管袢基底膜病变是膜性肾病的特征性改变。免疫荧光:诊断特发性和继发性 MN 都有赖于发现 IgG 颗粒样沉积在肾小球毛细血管袢。在这些沉积物中往往可见补体 C3 和 C4。出现 C1q 提示继发性 MN,尤其是与 SLE 有关。此外活检标本应常规进行 PLA2R 抗原和 IgG 亚型的染色。在特发性 MN 中主要是 IgG4,而在继发性 MN 中主要是 IgG1 和 IgG2 亚型。电镜下,显著的损伤时上皮下电子致密物沉积,足细胞足突融合。人类膜性肾病的靶抗原和风险基因在2009年-2014年期间,通过使用人类肾小球微切割,代谢组学技术和高通量技术等方法,两种靶抗原被确定。第一个主要自身抗原是 M 型抗磷脂酶A2受体(PLA2R)。在 70% 特发性 MN 患者的循环中检测到针对 PLA2R 的自身抗体。第二个自身抗原是1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A),在 5-10% 抗 PLA2R 阴性的特发性 MN 患者的循环中检测到针对这一蛋白的自身抗体。PLA2R和 THSD7A 具有相似的结构和生化特性。识别这两种抗原的自身抗体主要是 IgG4 亚型。有趣的是,特发性 MN 患者要么对 PLA2R 起自身免疫反应,要么对 THSD7A 发生自身免疫反应,但不会同时对两种抗原起反应。这就提示 PLA2R 相关的 MN 和 THSD7A 相关的 MN 是两种独立的分子机制,这些抗原是特发性 MN 的主要靶点。这两种靶抗原的检出对于诊断特发性膜性肾病具有重要的价值,是近些年来肾脏病领域的重要进展之一。在 2014 年的一篇纳入9篇文章的meta分析中,纳入了 15 项研究共计 2212 位患者,抗 PLA2R 抗体的特异性高达 99%,敏感性达到 78%[1]。抗 PLA2R 抗体未在其它肾脏病或自身免疫性疾病或健康个体中发现。抗 PLA2R 抗体的特异性如此之高,以至于临床医生要重新考虑肾活检的实用性了,尤其是在有些身体状况不那么好的老年患者和有危及生命并发症(如肾静脉血栓形成或肺栓塞)需要抗凝治疗的患者中。需要注意的是,在继发性 MN 中,与乙型肝炎病毒复制和活动期结节病有关的抗 PLA2R 抗体发生率升高,提示这两种与免疫紊乱有关的疾病可能诱导或提高了针对 PLA2R 的免疫应答。抗 PLA2R 抗体的临床意义PLA2R的临床意义主要为以下几点:1、有助于特发性膜性肾病的鉴别诊断:目前研究表明在非膜性肾病的肾小球疾病和正常人血清中PLA2R检测结果几乎均为阴性,因此,该抗体有助于特发性膜性肾病的鉴别诊断。对不能进行肾穿刺的患者,如高龄、病情危重不能耐受肾穿刺、孤立肾的患者等,PLA2R具有协助诊断的意义。PLA2R在特发性膜性肾病中的阳性率与蛋白尿水平有关,如蛋白尿水平低,可能出现PLA2R表现为阴性的情况,蛋白尿水平越高,其阳性率也越高。2、监测特发性膜性肾病治疗疗效及复发:PLA2R的滴度与蛋白尿水平和疾病活动相关,两项指标的升高或下降保持一致,且抗体的变化早于蛋白尿。经免疫抑制剂治疗后获得缓解的患者PLA2R转阴或滴度下降,当该抗体转阳或滴度升高时提示肾病综合征复发,因此可以根据PLA2R滴度评估疾病的活动情况并指导用药。3、评估特发性膜性肾病的预后:PLA2R滴度偏高提示肾病综合征缓解发生率下降,肌酐升高风险较高。特发性膜性肾病患者在用激素免疫抑制剂治疗后PLA2R升高则提示肾病综合征复发可能大。膜性肾病的治疗1.非免疫治疗针对尿蛋白定量<4g/天,血浆白蛋白正常或轻度降低、肾功能正常的年轻患者。(1)控制血压血压控制在125/70mmHg以下,药物首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。(2)抗凝治疗针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率,可预防性地给予抗凝治疗。存在高危因素(尿蛋白持续>8g/天,血浆自蛋白<20g/L,应用利尿剂或长期卧床等)的患者应积极抗凝治疗。药物首选低分子肝素注射剂,如患者长期低蛋白血症,可考虑切换口服华法令抗凝治疗,但需密切监测凝血功能。(3)低蛋白饮食大量蛋白尿患者饮食中蛋白质摄入宜限制在0.8g/(kg·d),同时给予充分的热量,总热量一般应保证146.54kJ(35kcal)/(kg·d)。(4)其他包括治疗水肿、高脂血症等。2.免疫治疗免疫抑制剂治疗取决于其蛋白尿的程度、持续时间以及肾功能的状态。一般认为蛋白尿>4g/天伴肾功能减退,或蛋白尿>8g/天的高危患者应予以免疫治疗。目前认为单独应用糖皮质激素(以下简称激素)无效;激素+环磷酰胺(CTX)或环孢素A(CsA)治疗,能使部分患者达到临床缓解;部分病例单独应用环孢素有效;近年来,对于上述治疗方案不缓解者,应用利妥昔单抗可以使相当一部分病例缓解。对于肾功能不全(Scr>309 umol/L),或肾萎缩(长径<8cm),一般不用免疫抑制疗法。3.中医治疗目前西医治疗膜性肾病主要是用降压药、激素和免疫抑制剂等治疗,有一定效果,但也有一定副作用,如糖尿病、股骨头坏死、消化道出血、白内障、青光眼、增加感染机会等,给患者带来了不少危害。国内中医肾病学界治疗膜性肾病屡有报道。我科经过多年来的研究,认为膜性肾病属于中医学“水气病”的范畴。我科运用中医药治疗膜性肾病的大法包括:脾胃症状突出者,采用健脾和胃法、健脾渗湿法、益气健脾利水法;脾胃症状不突出者,采用益气活血法、益气温经活血法;活血化瘀贯穿于整个疾病治疗的始终。对于一些使用激素和免疫抑制剂无效的病例,相当一部分病例单纯运用中医药亦可取得较好的疗效。参考文献:[1]Du Y,Li J,He F,et al. The diagnosis accuracy of PLA2R-AB in the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy : a metaanalysis[J]. PLoS ONE,2014,9(8): e104936.